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千葉県立・市立特別支援学校公開模試のお申込みをご希望のお客様は、こちらのフォームをご利用ください。
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生徒氏名 必須
生徒氏名(カナ) 必須
保護者氏名 必須
在籍教室 必須
中学校名 必須
区分
ご希望の受験会場
第1希望
(午前・午後の時間はお選びいただけません)

★3回パックを申し込まれていない中学1・2年生は、自宅受験を選択してください 必須
ご希望の受験会場
第2希望
(午前・午後の時間はお選びいただけません)
※第1希望とは異なる受験会場をお選びください。

★3回パックを申し込まれていない中学1・2年生は、自宅受験を選択してください 必須
学年(2020年4月〜) 必須
性別 必須
郵便番号 必須
-
都道府県 必須
市区町村 必須
丁目・番地・建物名・部屋番号 必須
電話番号 必須
- - (例:012-345-6789)
試験当日の緊急連絡先
(必ずつながる番号) 必須
- - (例:012-345-6789)
E-mail 必須
※半角英数
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確認の為E-mailアドレスを再入力してください ※半角英数
過去の受験回数 必須
志望校(一校のみ) 必須
「その他」を選んだ方はご記入ください。
配慮事項
今回の模試を申し込んだ経緯 必須
「その他」を選んだ方はご記入ください。
  • お支払い
  • ・在籍生:2020年12月の会費とあわせて引き落としとなります。

    ・外部生:NP後払い(コンビニ後払い)でお支払いください。

    お申し込み後、株式会社ネットプロテクションズより請求書が到着します。支払期限は請求書の発行から14日以内です。NP後払いご利用にあたり、必要の範囲内で個人情報をネットプロテクションズに提供し、代金債権を譲渡します。
    ご利用上限金額30万円です。なお、NP後払い決済手数料は無料となります。

    • NP後払い
    • ○このお支払方法の詳細

      サービス提供後、「コンビニ」「郵便局」「銀行」「LINE Pay」で後払いできる安心・簡単な決済方法です。請求書はサービス提供後に郵送されますので、発行から14日以内にお支払いをお願いします。

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